Руководство Европейского общества кардиологов (ESC) / Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS) по лечению клапанных пороков сердца опубликовано сегодня в Интернете в European Heart Journal и на веб-сайте ESC.
"Со времени публикации Руководства 2012 г. было накоплено большое количество новых данных, особенно в области катетерного интервенционного лечения порока сердца," сказал профессор Хельмут Баумгартнер, председатель ESC (Германия). "При стенозе аорты было проведено пять рандомизированных клинических испытаний, сравнивающих хирургическую замену аортального клапана (SAVR) и транскатетерную имплантацию аортального клапана (TAVI), а также данные крупномасштабных регистров."
"Кроме того, среди других нововведений появились новые данные о прогностических факторах исхода у бессимптомных пациентов с пороком клапанов сердца и о антитромботической терапии в этой популяции пациентов," он продолжил. "Это определенно потребовало обновления рекомендаций руководства."
"В настоящее время мы расширили показания для транскатетерных клапанов, поскольку появились новые доказательства в популяции промежуточного риска," сказал профессор Фолькмар Фальк, председатель EACTS (Германия).
Что касается решения между SAVR и TAVI при симптоматическом стенозе аорты, в руководстве подчеркивается, что его должна принимать группа кардиохирургов и кардиологов. Новая рекомендация заключается в том, что обе процедуры должны выполняться в центре клапанов сердца, в котором есть отделения кардиохирургии и кардиологии, обеспечивающие структурированное сотрудничество на месте, проводят структурированное обучение, записывают данные о производительности и исходах пациентов и участвуют в реестрах.
Вообще говоря, пациенты с высоким риском хирургического вмешательства должны получать TAVI, а пациенты с низким риском (особенно молодые пациенты) должны проходить SAVR.
Но профессор Баумгартнер сказал: "Выбор SAVR или TAVI основан не только на оценке риска или возрасте. Бригада кардиологов должна взвесить риски и преимущества обеих процедур, особенно в ситуации среднего риска. Обсуждение должно включать возраст, сопутствующие заболевания, анатомию и результаты хирургического и транскатетерного вмешательства."
"Доказательства основаны на исследованиях с участием пациентов со средним возрастом 80 лет, и рекомендации не могут применяться к пациентам младше 70-75 лет," продолжил профессор Баумгартнер. "У более молодых пациентов больше двустворчатых клапанов, что может иметь худшие результаты TAVI, чем трикуспидальные клапаны, и нет долгосрочных данных о долговечности клапанов TAVI. Осложнения, такие как параклапанная утечка или необходимость в кардиостимуляторе, все еще более часты при TAVI по сравнению с хирургическим вмешательством, что важно для молодых пациентов с большей продолжительностью жизни. У более молодых пациентов все еще должен быть критический риск хирургического вмешательства, прежде чем рассматривать TAVI."
Исследования у бессимптомных пациентов с заболеванием клапана показали, что раннее хирургическое вмешательство может улучшить результаты, но решение о том, когда вмешаться, остается спорным. В качестве примера, легочная гипертензия была включена в критерии отбора пациентов с бессимптомным стенозом аорты для хирургического вмешательства после исследований, показавших, что она является предиктором плохих результатов. Противоречивые исследования прогностической ценности параметров эхокардиографии с нагрузкой привели, с другой стороны, к их исключению из критериев отбора бессимптомных пациентов со стенозом аорты и митральной регургитацией.
В области антитромботической терапии в настоящее время имеется достаточно данных, чтобы рекомендовать пероральные антикоагулянты (NOAC), не являющиеся антагонистами витамина K, в качестве альтернативы антагонистам витамина K у пациентов с фибрилляцией предсердий с заболеванием аортального клапана или митральной регургитацией. Однако NOAC по-прежнему противопоказаны пациентам с механическими клапанами и митральным стенозом.
Профессор Фальк сказал: "Это совместное руководство кардиологов и хирургов. Совершенно необходимо, чтобы обе специализации следовали одним и тем же рекомендациям, потому что мы лечим одних и тех же пациентов. Решения при структурном заболевании клапана должны приниматься кардиологами и хирургами."
Документ короче обычных рекомендаций, и те, кто хочет получить больше информации, могут обратиться к обновленной главе, посвященной порокам сердца, в Учебнике кардиологии ESC, который был написан той же командой. Связь между этими двумя документами проходит апробацию, и ее принятие пользователями будет оцениваться ESC.