При раке, как и в других областях медицины, раннее обнаружение может спасти жизни. Но скрининговые тесты, используемые для обнаружения ранних опухолей, также выявляют болезнь, которая никогда не вызовет проблем – болезнь, от которой вы умрете, но не от нее. Ведение таких случаев означает предоставление потенциально вредного лечения пациентам, которые не принесут пользы.
DCIS, или протоковая карцинома in situ, является примером этой дилеммы. До плановой маммографии только около 1% U.S. случаи рака груди были DCIS. Сейчас почти 65000 женщин в год – около 22 процентов из тех, кто страдает раком груди – получают диагноз DCIS.
DCIS, также известный как рак молочной железы стадии 0, не опасен для жизни, и не все случаи прогрессируют до инвазивного рака. Но поскольку нет надежного способа определить, какие из них будут, почти все DCIS удаляются хирургическим путем с помощью лампэктомии или мастэктомии (а иногда и здоровая грудь удаляется профилактически). Большинству пациентов с DCIS также предлагается лучевая терапия и лекарства.
Хотя многие эксперты считают, что это просто цена, которую необходимо заплатить за спасение жизней, все более громкое меньшинство работает над поиском способов уменьшения гипердиагностики и избыточного лечения, особенно DCIS.
Эти исследователи получили большой импульс в августе благодаря новому исследованию более 100 000 женщин с диагнозом DCIS в период с 1988 по 2011 год. Исследование доктора. Стивен Народ из больницы женского колледжа в Торонто показал, что пациенты DCIS имеют такой же риск смерти от рака груди – чуть более 3 процентов в течение 20 лет – как и женщины в общей популяции. Другими словами, операция, радиация и лекарства не имели никакого значения для подавляющего большинства пациентов.
Небольшое меньшинство – женщины до 35 лет, афроамериканцы и лица с особенно агрессивными молекулярными особенностями – имели значительно более высокий шанс умереть от рака груди. По иронии судьбы, они сделали это, несмотря на агрессивное обращение с ними.
Практически все женщины прошли курс лечения, поэтому исследование Narod не могло показать, было ли лечение лучше, чем отсутствие лечения. Но отдельное исследование, опубликованное в июне, выявило 1169 пациентов с DCIS, которым каким-то образом удалось избежать операции, и сравнило их с 56 053 женщинами, которым была сделана рекомендованная операция. Смертность от рака молочной железы была немного выше у женщин с DCIS средней и высокой степени, у которых не было хирургического вмешательства, но не было никакой разницы для женщин с DCIS низкой степени: чуть более 1 процента этих женщин умерли от рака груди через 10 лет. , перенесли ли они операцию или нет.
Исследователи во главе с доктором. Ясуаки Сагара из Бригама и женской больницы в Бостоне посоветовал осторожно ждать появления DCIS низкой степени злокачественности. "Исходя из этих результатов, мы могли бы рассмотреть возможность рекомендации стратегии неоперативного ведения с активным наблюдением, аналогичным используемому … при раке простаты," они написали.
Однако большинство врачей не желают менять существующую практику без дополнительных доказательств ее безопасности. Доктор. Отис Броули, главный врач Американского онкологического общества, призвал к проведению большого клинического испытания, в котором сравнивали мастэктомию, лампэктомию и отсутствие хирургического вмешательства у женщин с DCIS. По крайней мере, два таких испытания проходят в Европе.
Несколько U.S. Центры уже позволяют некоторым пациентам с DCIS с низким риском пропустить операцию после того, как они будут проинформированы о рисках и преимуществах.
"Я даю людям с низкой степенью DCIS возможность химиопрофилактики или наблюдения," сказал доктор. Лаура Эссерман, директор центра по уходу за грудью Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Химиопрофилактика заключается в приеме таблеток, таких как тамоксифен, в течение нескольких лет, что, как известно, снижает вдвое риск рака груди у женщин с риском заболевания выше среднего.
Эссерман относится к тем, кто считает DCIS фактором риска, а не болезнью, требующей немедленного лечения. Она является основателем сети Athena Breast Health Network, совместной работы UCSF и четырех других медицинских кампусов UC. Сеть планирует обследовать 150 000 калифорнийских женщин на предмет рака груди, собрать информацию об их здоровье и других факторах риска и начать многолетний процесс отслеживания, который некоторые сравнивают с Фрамингемским исследованием сердца. Сеть будет включать в себя регистр пациентов с DCIS, многие из которых, как ожидает Эссерман, выберут бдительное ожидание или химиопрофилактику, а не операцию.
"Многие люди стремятся избежать ненужного лечения," она сказала.
Эссерман также выступает за изменение названия болезни с DCIS на, скажем, IDLE, для ленивого поражения эпителиального происхождения – чего-то, что не содержит слова "рак" или "карцинома." Исследования показали, что многие женщины переоценивают опасность диагноза DCIS и переосмысление его как состояния высокого риска, а не рака, побуждает пациентов выбирать менее агрессивные методы лечения.
Новый геномный тест упрощает врачам и пациентам выбор курса лечения. Оценка DCIS оценивает вероятность того, что заболевание данного пациента будет рецидивировать или прогрессировать до инвазивного рака в течение 10 лет. Тем, кто отнесен к группе низкого риска, разрешено пропустить лучевую терапию, а в некоторых случаях им также может быть предложена возможность избежать хирургического вмешательства.
Доктор. Шелли Хван, руководитель отделения хирургии груди в Duke Cancer Institute в Дареме, Северная Каролина.C., сказала, что также встречается с пациентами DCIS, которые предпочитают смотреть, чем лечить. Но она отметила, что у врачей пока нет убедительных доказательств того, что определенные типы DCIS можно безопасно не лечить.
"Нам необходимо собрать данные, которые позволят четко информировать пациентов о рисках, чтобы они могли принимать собственные решения о своем лечении," она сказала. "Оценка DCIS, другие факторы стратификации риска и биопробы, полученные в результате европейских исследований, помогут нам идентифицировать пациентов с низким уровнем риска."