Исследователи из Медицинской школы Стэнфордского университета разработали новый протокол, который позволяет реципиентам почечного трансплантата отказаться от своих незаменимых иммунодепрессантов. Протокол также может означать значительную экономию для системы здравоохранения.
Исследователи сообщили о своем прогрессе в письме, которое будет опубликовано в октябре. 6 в Медицинском журнале Новой Англии. Восемь из 12 пациентов, обсуждавшихся в небольшом исследовании, не принимали иммунодепрессанты в течение как минимум одного года, а в некоторых случаях и более трех лет без какого-либо видимого повреждения их новой почки ?? неслыханное для пациентов, перенесших стандартные процедуры трансплантации. Ни у одного из 12 пациентов не было трансплантации почки или серьезных побочных эффектов. В том же журнале в 2008 году было сообщено об отмене лекарств у первого зарегистрированного пациента, и текущий отчет показывает, что был воспроизведен успешный результат.
Во всех 12 случаях реципиентам были предоставлены иммунологически подобранные донорские почки от близких родственников. Но исследование, в которое активно включаются новые пациенты, теперь расширяется и включает также несовершенные пары донор-реципиент.
"Реципиенты трансплантата обычно могут рассчитывать на режим приема двух или трех препаратов, подавляющих иммунную систему, до конца своей жизни," сказал иммунолог Сэмюэл Стробер, доктор медицины, профессор медицины и изобретатель нового протокола.
"Хотя они помогают предотвратить отторжение нового органа собственной иммунной системой пациента, эти препараты несут в себе собственный риск побочных эффектов, таких как высокое кровяное давление, диабет и рак," Стробер сказал. Сами препараты несколько токсичны для почек, хотя их ценность в предотвращении иммунного отторжения намного превосходит их.
Более того, иммунодепрессанты не всегда работают. В этих случаях пациент испытывает постепенное ухудшение состояния донорского органа, пока в конечном итоге он не выходит из строя, что требует еще одной операции по трансплантации или жизни на диализе.
Новая методика отличается от стандартной процедуры трансплантации почки главным образом сочетанием целенаправленного облучения лимфатических узлов, селезенки и тимуса пациента. таким образом временно ослабляя собственную иммунную систему ?? с введением стволовых клеток из крови донора почки. Эти новые донорские клетки в конечном итоге дифференцируются, чтобы присоединиться к компонентам иммунной системы реципиента, которая сейчас намного больше "дружелюбный" к новому органу, чем это наблюдается в классическом опыте трансплантации.
По словам Стробера, потребовалось более 30 лет исследований на мышах, прежде чем он наконец придумал правильное сочетание агентов для "избежать гражданской войны" среди противоборствующих иммунных систем. Но комбинация направленного излучения и кроветворных стволовых клеток донора? вместе с антителами, которые избирательно истощают иммунные клетки реципиента ?? подавляет иммунную активность, которая в противном случае разрушила бы донорскую почку. В конце концов иммунная система реципиента возвращается в состояние готовности до трансплантации, "но это закрывает глаза на инородную ткань трансплантата," Стробер сказал. В результате после 18 месяцев до пяти лет наблюдения после операции реципиенты в значительной степени свободны от отказа от своего нового органа.
Более 400000 человек в США находятся на диализе (механическая фильтрация крови) из-за почечной недостаточности. Диализ, продлевающий жизнь, – далеко не идеальное решение. Пациенты должны проводить несколько часов в специальных центрах три раза в неделю до конца своей жизни или, что реже, получать более частый диализ в домашних условиях. Более того, продолжительность жизни пациентов на диализе значительно ниже, чем у тех, кто успешно получил новые почки. Диализ также стоит дорого и стоит около 70 000 долларов на пациента в год.
Трансплантация почки открывает перспективу возвращения к нормальному образу жизни. В Соединенных Штатах ежегодно выполняется около 17000 таких процедур, при этом многие десятки тысяч находятся в листе ожидания в любое время. "В среднем продолжительность жизни реципиентов трансплантата в два раза превышает продолжительность жизни людей, находящихся на хроническом диализе," сказал соавтор Джон Скандлинг, доктор медицины, профессор медицины и лечащий нефролог для пациентов в исследовании. "Трансплантированная почка от живого, иммунологически подобранного брата или сестры может прослужить в среднем от 25 до 30 лет при обычном лечении." (Почки от умершего донора прослужат в лучшем случае половину этого срока.)
Предоставленная самой себе, иммунная система пациента будет безжалостно атаковать новый орган, если только он не будет исходить от однояйцевого близнеца. Чтобы предотвратить эту атаку, всем реципиентам трансплантата обычно вводят иммуносупрессивные препараты. Но помимо своих потенциальных побочных эффектов, эти препараты слишком часто не могут предотвратить отторжение органов, которое может быть стремительным или постепенным.
"Отказ пересаженной почки – дорогое мероприятие," с ценой примерно 80 000 долларов для системы здравоохранения в течение года, когда происходит сбой, сказал Скандлинг.
Новый протокол предполагает общие расходы в диапазоне от 20 000 до 40 000 долларов США, поэтому он может окупиться в течение нескольких лет. И это не требует дополнительного времени в больнице.
Согласно протоколу, реципиент почек получает лучевую терапию и инъекции антител, находясь в больнице через несколько дней после операции, и дополнительные дозы облучения в течение следующих нескольких дней в амбулаторных условиях. Примерно через 10 дней после операции реципиенту вводят клетки, взятые у донора органов. Первоначально всем пациентам назначают два одинаковых иммуносупрессивных препарата (плюс противовирусные препараты и антибиотики), которые обычно получают пациенты после трансплантации.
Через месяц один из препаратов отменяется; после этого команда Стэнфорда во главе со Стробером постоянно отслеживает многочисленные параметры, включая смешивание донорских и реципиентных иммунных клеток. Если это смешивание кажется сбалансированным через шесть месяцев после операции, прием второй дозы иммунодепрессанта реципиента отменяется. Если смешивание не было достигнуто, пациент продолжает принимать лекарства до тех пор, пока не будет достигнуто перемешивание.
Сначала ученые думали, что необходимо, чтобы баланс между иммунной системой реципиента и донора оставался неизменным навсегда. Но теперь похоже, что постепенный возврат к преобладанию иммунной системы реципиента, наблюдаемый в ряде случаев, не вызывает отторжения органа.
Реципиенты и доноры в этом исследовании – это то, что иммунологи называют "идеальное сходство." У них одинаковые версии всех шести так называемых антигенов HLA, поверхностных маркеров на каждой клетке человеческого тела. Это снижает риск атаки иммунной системы пациента на пересаженный орган. Судебный процесс ?? который был профинансирован Национальными институтами здоровья ?? в настоящее время расширяется, чтобы позволить участие пар реципиент-донор всего с тремя совпадающими антигенами HLA. Изучение идеально подобранных пар продолжается при благотворительной поддержке Стэнфордского института иммунитета, трансплантации и инфекций. В течение прошлого года еще четверо идеально подходящих пациентов получили трансплантаты, а трое уже прекратили прием иммунодепрессантов.