Новые рекомендации уточняют, каким пациентам с неисправными сердечными клапанами может быть полезна замена искусственных клапанов с помощью минимально инвазивной процедуры; уточнить необходимость приема антибиотиков для некоторых пациентов перед стоматологической процедурой; и расширить возрастной диапазон для выбора замены тканевого клапана.
Рекомендации по лечению пациентов с пороками сердечного клапана были обновлены с учетом последних научных исследований, опубликованных с тех пор, как Американская кардиологическая ассоциация и Американский колледж кардиологии в последний раз выпустили рекомендации в 2014 году.
"Были достигнуты значительные успехи в лечении пациентов с клапанной болезнью с использованием операции на открытом сердце для восстановления, а не замены протекающих клапанов," сказал Рик Нисимура, M.D., профессор медицины в клинике Мэйо и сопредседатель комитета по написанию нового руководства, посвященного обновлению. "Например, теперь мы можем заменять аномальные клапаны, используя подход на основе катетера, чтобы пациенты с более высоким риском хирургического вмешательства могли лечиться менее инвазивно."
Обновленное руководство опубликовано в журнале Circulation Американской кардиологической ассоциации и в журнале Американского колледжа кардиологии.
Клапаны сердца открываются, чтобы кровь могла течь в одном направлении через сердце и из сердца, затем закрываются, чтобы кровь не текла в обратном направлении. При клапанной болезни сердца один или несколько из четырех клапанов сердца не работают должным образом, создавая проблемы, начиная от утечки крови через клапан в неправильном направлении, называемой регургитацией, и заканчивая препятствием для кровотока, продвигающимся вперед, состояние, известное как стеноз. Проблемы с сердечным клапаном, которые могут присутствовать при рождении или быть результатом инфекции, сердечного заболевания или сердечного приступа, первоначально диагностируются при обнаружении аномального тона сердца, называемого аритмией. Проблемы с сердечным клапаном могут быть симптоматическими или диагностированы как отклонения во время тестирования или визуализации грудной клетки.
Стеноз аорты – это сужение отверстия аортального клапана, которое ограничивает кровоток из левого желудочка в аорту. Хотя у некоторых людей стеноз аорты возникает из-за врожденного порока сердца, это состояние чаще развивается во время старения, поскольку отложения кальция ограничивают количество крови, проходящей через клапан. Лечение стеноза аорты традиционно требовало операции на открытом сердце для замены поврежденного клапана, но разработка транскатетерной замены аортального клапана (TAVR) стала вариантом для некоторых пациентов. В TAVR клапан заменяется через узкую трубку, называемую катетером, без необходимости операции на открытом сердце.
Обновление руководства изменяет некоторые рекомендации по хирургической замене аортального клапана на открытом сердце и TAVR, основанные на результатах клинических испытаний. Хирургическое протезирование аортального клапана, например, рекомендуется людям с развитым стенозом аорты, которые имеют низкий или средний риск хирургического вмешательства из-за симптомов или других признаков будущих проблем. Низкий или средний риск хирургического вмешательства означает, что медицинские работники оценили пациента и считают, что у них вряд ли возникнут серьезные осложнения, если они перенесут операцию на открытом сердце.
Для пациентов с прогрессирующим стенозом аорты, у которых наблюдаются такие симптомы, как одышка и утомляемость, и которые находятся в группе среднего или высокого риска хирургического вмешательства, письменный комитет обнаружил, что транскатетерная замена является разумной альтернативой хирургической замене. По словам Нишимуры, решение о хирургической или транскатетерной замене аортального клапана должно быть общим решением после консультации с пациентом, хирургом и кардиологом, чтобы определить лучший вариант, исходя из потребностей и предпочтений пациента.
Подход к совместному принятию решений также следует использовать при рассмотрении вопроса о замене неисправного клапана механическим или тканевым клапаном.
Среди пациентов, перенесших замену аортального или митрального клапана, возрастной диапазон был расширен с 60 до 70 лет до 50-70 лет для выбора механического или тканевого клапана. Механические клапаны, которые служат дольше тканевых клапанов, но могут потребовать пожизненного приема антикоагулянтов, ранее рекомендовались пациентам моложе 60 лет. Новые тканевые клапаны, которые могут не требовать разжижения крови, служат дольше, чем тканевые клапаны более раннего поколения, без необходимости замены так часто, что дает пациентам в возрасте от 50 до 60 больше возможностей, сказал Нисимура.
Авторы также уточнили рекомендации 2014 года относительно того, какие пациенты с риском развития заболевания, называемого инфекционным эндокардитом, должны получать антибиотики перед определенными стоматологическими процедурами. Инфекционный эндокардит – это инфекция, вызванная бактериями, которые попадают в кровоток и оседают на внутренней поверхности сердца, сердечном клапане или кровеносном сосуде. Бактерии, попадающие в кровоток во время стоматологической работы, чистки или даже обычной чистки зубов щеткой или жевания пищи, могут вызвать это заболевание. В руководстве теперь говорится, что назначение антибиотиков для предотвращения бактериальной инфекции является разумным перед стоматологическими процедурами для людей, которые перенесли ранее операцию на клапане или предыдущую инфекцию клапана, или для пациентов, у которых есть определенные типы врожденных пороков сердца и которые родились с аномальными клапанами.
Неясно, насколько хорошо профилактические антибиотики действуют против инфекции, но регулярная гигиена полости рта и стоматологический осмотр не реже одного раза в шесть месяцев важны для любого, у кого есть клапанная болезнь или искусственный клапан.
Целенаправленное обновление предназначено для того, чтобы помочь поставщикам медицинских услуг предотвратить симптомы, инвалидность и преждевременную смерть у пациентов с клапанной болезнью. "Шум в сердце часто обнаруживается при физикальном обследовании за много лет до появления симптомов и требует дальнейшего обследования с помощью эхокардиограммы. Тщательный периодический мониторинг и медикаментозная терапия приводят к лучшим долгосрочным результатам, поскольку пациентам выполняется замена клапана в нужное время; не слишком рано и не слишком поздно," сказала Екатерина М. Отто, М.D., сопредседатель писательского комитета и профессор медицины Вашингтонского университета в Сиэтле, Вашингтон.