Пациенты с сочетанием дисфункции левого желудочка и низкого градиента аортального клапана или пониженной силы кровотока через аортальный клапан имеют более высокий уровень смертности и больший риск рецидива сердечной недостаточности после транскатетерной замены аортального клапана (TAVR) с низким аортальным клапаном. по данным исследования, опубликованного сегодня в Журнале Американского колледжа кардиологии.
Тем не менее, пациенты с этим профилем все же должны рассматриваться для TAVR, тем более что исследования аналогичных пациентов, которым была проведена хирургическая замена клапана, показали, что они могут выдержать эту процедуру, Сюзанна Дж. Барон, М.D., M.Sc., ведущий автор исследования сказал.
Низкий градиент аортального клапана является результатом стеноза аорты, сужения отверстия аортального клапана. Это состояние приводит к ограничению кровотока от левого желудочка к аорте, главному кровеносному сосуду организма. Стеноз также может привести к нарушению фракции выброса левого желудочка, что означает, что сердце перекачивает недостаточное количество крови с каждым ударом.
Для лечения стеноза аорты врачи обычно заменяют аортальный клапан либо с помощью операции на открытом сердце, либо с помощью TAVR. Во время TAVR новый клапан доставляется к сердцу через артерии в ноге или груди. Было показано, что для пациентов с высоким риском хирургических осложнений TAVR не менее эффективен, чем операция на открытом сердце.
Предыдущие исследования замены клапана с помощью хирургического вмешательства показали, что пациенты с нарушенной фракцией выброса левого желудочка и низким градиентом аортального клапана не справляются так хорошо, как пациенты с лучшей сердечной функцией и кровотоком. В этом исследовании исследователи намеревались определить роль, которую дисфункция левого желудочка и низкий градиент аортального клапана играют в показателях смертности и рецидивов сердечной недостаточности после этой менее инвазивной процедуры.
Используя данные реестра TVT Общества торакальных хирургов / Американского колледжа кардиологии, связанные с данными по заявкам Medicare, исследователи изучили записи 11 292 пациентов, которым эта процедура была выполнена в период с ноября 2011 года по июнь 2014 года. Пациенты были разделены на три категории по функции левого желудочка: тяжелая дисфункция левого желудочка, определяемая как фракция выброса менее 30 процентов; легкая или умеренная дисфункция, фракция выброса от 30 до 50 процентов; и сохраненная функция левого желудочка у пациентов с фракцией выброса более 50 процентов. Градиент аортального клапана был определен как низкий градиент аортального клапана, при этом высокий градиент аортального клапана определялся как более 40 мм рт.
Сначала исследователи изучили влияние каждой переменной в отдельности. По прошествии одного года исследование показало, что пациенты со стенозом аорты с тяжелой дисфункцией левого желудочка, получавшие TAVR, имели самый высокий уровень смертности по сравнению с пациентами с функцией левого желудочка, близкой к норме: 29.3 процента vs. 21 год.9 процентов. Точно так же пациенты с низким градиентом аортального клапана имели более высокий уровень смертности в течение одного года, чем пациенты с высоким градиентом аортального клапана: 27.1 процент против. 21 год.5 процентов.
Исследователи также изучили функцию левого желудочка и градиент аортального клапана вместе. Они обнаружили, что пациенты с сочетанием сохраненной функции левого желудочка и высокого градиента аортального клапана имели наиболее благоприятные клинические исходы через один год с уровнем смертности 23 человека.6 процентов и сердечная недостаточность в 11 лет.2 процента. У пациентов с тяжелой функцией левого желудочка и низким градиентом аортального клапана были наименее благоприятные клинические исходы, с уровнем смертности 33 человека.1 процент и сердечная недостаточность в 23 года.6 процентов.
Поскольку дисфункция левого желудочка и низкий градиент аортального клапана часто наблюдаются вместе, исследователи стремились определить, какой из этих факторов был движущей силой плохих клинических результатов. После корректировки нескольких клинических факторов, включая возраст, пол, предыдущее шунтирование сердечно-сосудистой системы и предыдущую ангиопластику, только наличие низкого градиента аортального клапана было связано с более высокими показателями смертности и рецидивирующей сердечной недостаточностью. Эффект фракции выброса левого желудочка больше не был значимым.
Барон, кардиолог из Института сердца Сент-Лука в Средней Америке, Университет Миссури-Канзас-Сити, в Канзас-Сити, штат Миссури, сказал, что открытие, что дисфункция левого желудочка не была независимо связана с долгосрочной смертностью после поправки на клинические факторы "обеспечивает важную уверенность в преимуществах TAVR даже у пациентов с тяжелой дисфункцией левого желудочка." Результаты исследования также предполагают, что пациенты с низким градиентом аортального клапана могут быть подмножеством пациентов со стенозом аорты, которые имеют менее долгосрочную пользу от этой процедуры, хотя большинство этих пациентов, которые все еще были живы через год после процедуры, имели улучшенное качество. жизни. Барон заключает, что "ни тяжелая дисфункция левого желудочка, ни низкий градиент аортального клапана по отдельности или в комбинации не обеспечивают достаточной прогностической дискриминации, чтобы исключить лечение TAVR при отсутствии других неблагоприятных прогностических факторов."
В сопроводительной редакционной статье Philippe Pibarot, D.V.M., Ph.D., FACC, Кафедра канадских исследований клапанных пороков сердца в сердце Квебека & Институт легких и Джон Уэбб, М.D., Директор отделения интервенционной кардиологии Лаборатории катетеризации сердца, программы интервенционных стипендий и исследовательской группы интервенционной кардиологии в больнице Св. Paul’s Hospital в Ванкувере, Британская Колумбия, отметила некоторые ограничения исследования, в том числе отсутствие информации о других важных гемодинамических переменных, таких как трансклапанный кровоток, который является отражением потока крови через аортальный клапан, в регистре TVT. В результате авторы не смогли отличить пациентов с низким кровотоком от пациентов с нормальным кровотоком, у которых в целом результаты были лучше.
Тем не менее, они согласились с тем, что наличие низкого градиента, низкой фракции выброса левого желудочка и / или низкого кровотока "не должны препятствовать рассмотрению восстановления аортального клапана, но должны интерпретироваться как маркер более высокого риска процедурных и постпроцедурных осложнений и побочных эффектов." Они предложили "индивидуализированная стратификация риска необходима для определения наилучшего типа и времени терапии для данного пациента с тяжелым стенозом аорты с низким градиентом."