Чистая клиническая польза антикоагулянтов при фибрилляции предсердий (ФП) – одной из наиболее важных причин нерегулярного сердцебиения и основной причины инсульта – уменьшается с возрастом, поскольку риск смерти от других факторов снижает их пользу у пожилых пациентов, согласно данным исследование, проведенное учеными Калифорнийского университета в Сан-Франциско.
Многоинституциональное исследование почти 15000 пациентов с ФП показало, что антикоагулянт варфарин не оказывает положительного воздействия после 87 лет, а другой, апиксабан, – после 92 лет. В результате врачи должны учитывать все риски смертности, такие как рак и терминальная стадия заболевания почек, рекомендуя антикоагулянты пожилым людям с ФП, говорят исследователи.
Исследование опубликовано в ноябре. 11, 2019, в Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes (CCQO), чтобы совпасть с презентацией на ежегодных научных сессиях Американской кардиологической ассоциации 2019.
"Многие предыдущие исследования, посвященные преимуществам антикоагулянтов, показали, что пожилые люди приносят больше пользы, чем молодые люди, но они сосредоточены исключительно на фибрилляции предсердий и инсультах и не учитывают все другие состояния здоровья, влияющие на пожилых людей," сказал ведущий автор Сачин Шах, доктор медицины, магистр здравоохранения, доцент медицины в UCSF. "Наше исследование впервые обнаружило, что с учетом этих факторов эффективность антикоагулянтов фактически уменьшается с возрастом."
Фибрилляция предсердий встречается примерно у 2 человек.2 миллиона американцев, по данным Национальной ассоциации инсультов, и около 15 процентов людей, перенесших инсульт, страдают ФП. По оценкам ассоциации инсультов, до 80 процентов инсультов у людей с ФП можно было предотвратить.
Хотя пациенты в возрасте 75 лет и старше подвержены более высокому риску инсульта и им рекомендуют использовать антикоагулянты, существует мало доказательств их чистой пользы в этой группе населения. Пожилой возраст также увеличивает вероятность смерти от причин, не связанных с ФП, тем самым ограничивая пользу или вред от ФП и лечения антикоагулянтами.
Действительно, использование антикоагулянтов у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий аналогично тестированию на простатический специфический антиген (ПСА). Тестирование ПСА является обычным явлением у пожилых мужчин, несмотря на доказательства того, что люди без агрессивного рака простаты вряд ли получат пользу от диагностики и лечения и могут столкнуться со значительными рисками для качества жизни, если они перенесут операцию на предстательной железе.
"Конкурирующий риск смерти является важным фактором при оценке чистой клинической пользы от антикоагулянтной терапии," Шах сказал. "Отсутствие учета конкурирующих рисков, вероятно, переоценивает чистую клиническую пользу антикоагулянтов, эффект, который более выражен в пожилом возрасте и с более эффективными антикоагулянтами."
В исследовании CCQO Шах и его коллеги, в том числе сотрудники из Kaiser Permanente Северной и Южной Калифорнии, проанализировали записи 14 946 взрослых с января 2006 года по июнь 2009 года в Сети исследований антикоагуляции и факторов риска при фибрилляции предсердий и сердечно-сосудистой системы. Они выбрали пациентов в возрасте 75 лет и старше, средний возраст – 81 год.
Чтобы определить потенциальную пользу антикоагулянтов, исследователи использовали компьютеризированную аналитическую модель принятия решений под названием «Инструмент поддержки принятия решений по поводу фибрилляции предсердий» (AFDST), разработанную Университетом Цинциннати. Модель использует характеристики пациентов и рекомендации по лечению ФП от Американского колледжа кардиологов, Американской кардиологической ассоциации и Общества сердечного ритма, чтобы предложить рекомендации.
Исследовательская группа оценила чистую клиническую пользу варфарина и апиксабана на протяжении всей жизни по сравнению с отсутствием лечения в течение лет жизни с поправкой на качество (QALY). QALY – это показатель бремени болезней, который включает как продолжительность жизни, так и ее качество, при этом один QALY равен одному году безупречного здоровья.
Использование 0.10 QALY в течение жизни как минимальная чистая клиническая польза, варфарин начинался с 0.45 QALY в возрасте 75 лет, затем упал ниже 0.10 лет в возрасте 87 лет, а апиксабан начинался в 0 лет.74 QALY в возрасте 75 лет, затем упал ниже 0.10 в возрасте 92 лет.
"В течение многих лет мы говорили нашим врачам и пациентам, что мы недостаточно агрессивны в предоставлении антикоагулянтной терапии нашим пациентам с фибрилляцией предсердий, и это национальная проблема," сказал старший автор Марк Экман, доктор медицины, профессор клинической медицины Пози Медицинского колледжа Университета Цинциннати. "Это исследование теперь добавляет осторожность, признавая, что, хотя недостаточное лечение является серьезной проблемой, в пожилом возрасте, возможно, нам следует быть немного более вдумчивыми и осторожными в наших решениях относительно лечения антикоагулянтами."