Выжившая после рака груди D.J. Совьеро позирует фотографу в своем офисе в Сан-Франциско, четверг, 10 июня 2010 г. Совиеро хотела получить наименьшее лечение, которое могло бы побороть ее небольшой рак груди на ранней стадии, и обратилась за помощью к выбору из новой программы Калифорнийского университета в Сан-Франциско, которая предлагает пациентам объективную информацию о плюсах и минусах различных вариантов, а также и помощник, который поможет им задавать вопросы врачам и записывать ответы. (AP Photo / Джефф Чиу)
(AP) – D.J. Совиеро хотела наименьшее количество лечения, которое могло бы побороть ее небольшой рак груди на ранней стадии, но ее первый врач настаивал, что у нее есть только один вариант: удаление опухоли с последующим облучением и химиотерапией.
Затем она нашла новую программу в Калифорнийском университете в Сан-Франциско, которая дала ей объективную оценку плюсов и минусов всех вариантов лечения.
"Я понял, что мне не нужно использовать кувалду. Это был мой выбор," сказал Совиеро из Сан-Франциско, который перенес лампэктомию и лучевую терапию, но отказался от химиотерапии.
Это немыслимое представление для поколения, выросшего на убеждении, что раннее обнаружение рака спасает жизни, но специалисты говорят, что на самом деле все больше опухолей обнаруживается слишком рано. В связи с этим возникают неудобные вопросы о том, насколько агрессивно лечить ранние наросты – в некоторых случаях даже насколько агрессивно тестировать – наряду с побуждением к использованию большего количества программ осознанного выбора, таких как та, которую использовал Soviero.
"Сообщение было: «Раннее обнаружение, раннее обнаружение, раннее обнаружение».’Это верно для некоторых вещей, но не для всех вещей," сказал доктор. Лаура Эссерман, специалист по раку груди в UCSF. Она помогла провести исследование, о котором сообщалось на прошлой неделе, которое показало, что маммография увеличивает количество диагнозов опухолей, которые считаются генетически очень низким риском.
"Дело не только в том, чтобы найти какой-либо рак. Речь идет о том, чтобы быть более разборчивым, когда ты это находишь," она добавила.
Сегодняшние обследования на рак могут выявить опухоли, которые, по словам ученых, никогда бы не угрожали жизни человека. Проблема в том, что нет надежных способов заранее сказать, какие опухоли не будут опасными – .просто некоторые подсказки, которые врачи используют при назначении лечения.
Ведется работа, чтобы лучше предсказать это, и даже самые стойкие сторонники скрининга называют гипердиагностику проблемой, требующей решения.
"Мы действительно находимся на переломном этапе прямо сейчас, когда нам приходится искать компромисс между преимуществами раннего обнаружения рака и вредом, который он причиняет," сказал доктор. Лен Лихтенфельд из Американского онкологического общества. "Мы лечим больше пациентов, чем думаем, от пользы. … Мы просто не знаем кто они."
Нигде разрыв не является более очевидным, чем при скрининге на рак простаты. Большинству мужчин старше 50 сдали анализ крови на ПСА, чтобы проверить его, хотя основные медицинские группы не рекомендуют рутинные ПСА, опасаясь, что они могут принести больше вреда, чем пользы среднестатистическому мужчине.
Какие доказательства? Исследование 76000 U.S. мужчин, опубликованных в прошлом году, заключили, что ежегодная социальная реклама не спасла жизни. В отдельном исследовании было установлено, что у двух из пяти мужчин, у которых рак простаты был выявлен с помощью теста на уровень ПСА, опухоли были слишком медленно растущими, чтобы когда-либо представлять угрозу.
Европейское исследование 162000 мужчин, прошедших скрининг менее агрессивно – ПСА каждые четыре года по сравнению с отсутствием – выявило на 7 случаев смерти на 10 000 мужчин меньше. Но 48 мужчин нужно было лечить, чтобы предотвратить каждую смерть, а это означает, что многие мужчины, которым не грозила смерть, прошли лечение, которое может иметь такие побочные эффекты, как недержание мочи и импотенция.
Таким образом, Американское онкологическое общество призывает мужчин взвесить ограничения ПСА с их индивидуальным риском и страхом перед раком, прежде чем принимать самостоятельное решение. Правительственные директивы гласят, что мужчинам старше 75 лет вообще не следует получать СРП, хотя примерно одна треть делает это.
"PSA – это спор, который отказывается умирать," сказал доктор. Майкл Барри из Массачусетской больницы общего профиля и Фонда информированного принятия медицинских решений, который продвигает программы, помогающие пациентам делать такой выбор. "Но в некотором смысле это прототипный призыв, с которым мы должны справиться в американской медицине – что просто не существует одного правильного ответа для всех."
Маммограммы не так противоречивы, за исключением вопроса о том, когда их начинать. Большинство медицинских групп советуют возраст 40 лет; правительственная целевая группа в прошлом году разожгла жалобы, посоветовав не ранее 50. Как правило, исследования показывают, что они снижают риск смерти от рака груди примерно на 20 процентов.
Компромисс: более трех четвертей из более чем 1 миллиона вызывающих тревогу биопсий, проводимых каждый год для проверки подозрительных мест, оказались ложными тревогами.
Более серьезное неизвестное – это гипердиагностика, так как более близкие показания маммограммы выявляют все более ранние новообразования.
Исследование, опубликованное в журнале Национального института рака за последний месяц, показало, что почти четверть опухолей молочной железы, обнаруженных с помощью маммографии, могут быть поставлены перед диагнозом. Это включает инвазивный рак, но также и распространенный рост молочных протоков, называемый DCIS, или протоковая карцинома in situ.
DCIS не является инвазивным раком и не опасен для жизни; это описывается как "нулевой этап" рак или даже предрак. Но это фактор риска для более позднего развития инвазивного заболевания, и многие из 50000 случаев DCIS в год получают такую же помощь, как и женщины с совершенно ранним раком.
Исследования изучают, когда и как уменьшить агрессивную помощь DCIS. В UCSF доктор. Шелли Хванг проверяет, позволяют ли гормональные препараты, такие как тамоксифен, пациентам с DCIS вообще избежать хирургического вмешательства.
Коллега, доктор. Карла Керликовске, этой весной сообщила о онкомаркерах, которые предполагают, что до 44 процентов пациентов с DCIS могут пропустить агрессивное лечение. В прошлом году правительственная комиссия даже призвала убрать слово "карцинома" от имени, чтобы уменьшить страх.
Помимо DCIS, Эссерман разрабатывает первое в своем роде исследование, которое начнется к концу лета в пяти медицинских центрах Калифорнийского университета. Женщины, чьи маммограммы обнаруживают подозрительное место определенного типа, которое вряд ли является агрессивным раком, получат возможность пропустить обычную сегодняшнюю биопсию и вместо этого повторить сканирование через шесть месяцев. Она надеется узнать, какие ранние аномалии безопасно оставить в покое.
"Если у вас была нормальная маммография, и у вас появилось новое образование, не игнорируйте это. Если у вас появился новый симптом, это то, что вы не хотите игнорировать," Эссерман сказал. "Общественность также должна понимать, что это сложно, и есть некоторые виды рака, которые очень медленно растут."
"Проблема с нашими тестами в том, что они видят слишком много," добавил автор исследования Dr. ЧАС. Гилберт Уэлч из Дартмута и Outcomes Group по делам ветеранов, возглавлявший исследование гипердиагностики, опубликованное в прошлом месяце. Он говорит, что повышение порога, при котором тесты сигнализируют о подозрениях, может помочь.
Уэлч также обнаружил, что число диагнозов рака щитовидной железы увеличилось более чем в два раза, в то время как уровень смертности остается неизменным, заявив, что новые случаи почти полностью относятся к небольшому типу с низким уровнем риска, который выявляется при увеличении количества медицинских обследований.
Еще одна проблема – чрезмерный скрининг – тестирование людей, которые не получат выгоды, или слишком частое тестирование.
Только в понедельник опрос 950 врачей, опубликованный в Archives of Internal Medicine, показал, что менее одной трети из них соблюдают национальные правила, в которых говорится, что людям в возрасте 30 лет с низким риском рака шейки матки необходимо сдавать мазок Папаниколау каждые три года, а не каждый год. Они даже слишком часто проверяют женщин, которые прошли тестирование на отсутствие вируса, вызывающего эту медленно растущую опухоль.
Хуже того, исследование 2004 года показало, что почти 10 миллионов женщин все еще получали Пап-мазок, который проверяет только признаки рака шейки матки, после потери шейки матки в результате гистерэктомии по доброкачественным причинам.
Тогда есть "инциденталомы," слово, недавно придуманное для описания другой растущей проблемы. Сделайте компьютерную томографию грудной клетки, чтобы проверить, скажем, болезнь сердца. Помимо артерий, он может также показать ваши легкие – и любая точка или тень приведет к еще большему количеству тестов, чтобы исключить рак.
Это случилось с Лихтенфельдом, экспертом в онкологическом обществе, два года назад во время компьютерной томографии его сердца. Последующее сканирование через шесть месяцев показало, что маленький узелок в его легком не растет, но помечен как подозрительные дополнительные крошечные воспаленные пятна. Лихтенфельд знал, что эти пятна не очень опасны, и отказался от рекомендаций врачей о дорогостоящих дополнительных исследованиях.
Однако возникают эти общие вопросы, сегодня пациенты сталкиваются с трудным выбором лечения – и именно здесь "совместное принятие решений" программы входят. Они помогают пациентам найти баланс между необходимостью ухода и уровнем комфорта. Некоторые, как Совиеро, хотят меньше, а другие хотят большего.
"То, что недостаточно используется одним человеком, может чрезмерно использоваться другим," сказал Джефф Белкора, который руководит программой услуг по принятию решений в Центре ухода за грудью UCSF.
Программа UCSF отправляет пациентам с недавно диагностированным раком груди DVD для просмотра перед этим чрезвычайно важным первым визитом к онкологу, чтобы описать варианты лечения для их стадии рака и развеять мифы. Пациентам также предлагается уникальная услуга, помощь стажера, который составляет хороший список вопросов, которые нужно задать во время этого визита, а затем посещать их вместе с ними, записывая ответы врача, чтобы они не забыли.
63-летняя Совиеро впервые воспользовалась этой программой в 2000 году, и ее правая грудь остается свободной от рака, что подтверждает ее выбор избегать химиотерапии. В прошлом году маммография выявила крошечную несвязанную опухоль в другой груди. Она снова прошла программу, и ее опасения по поводу нового раунда радиации развеялись. Она выбрала тот же уход – лампэктомию и лучевую терапию, но без химиотерапии.
"Сложная часть принятия решения – никогда не знаешь. … Мне повезло. Я принял правильное решение, но ты знаешь это только в будущем, оглядываясь назад," Совьеро сказал.