С 2007 года транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) стала альтернативным методом лечения пожилых пациентов с тяжелым стенозом аорты с высоким риском хирургического протезирования аортального клапана. В настоящее время долговечность и гемодинамические характеристики транскатетерных аортальных клапанов остаются неясными. Данные нашего единого центра Немецкого кардиологического центра в Мюнхене демонстрируют устойчивое улучшение гемодинамических показателей в течение до 3 лет после имплантации CoreValve.
Стеноз аортального клапана (СА) – наиболее частое заболевание сердечного клапана в Европе и Северной Америке. Наиболее частый тип – хронический прогрессирующий кальцифицирующий стеноз, частота случаев увеличивается с возрастом. Эхокардиография – основной диагностический инструмент для оценки наличия и степени тяжести АС. Тяжелая кальцификация аортального клапана встречается у 13% населения >75 лет; по крайней мере умеренный АС может быть обнаружен в 5% (Lindroos et al. JACC 1993, 21: 1220-1225). В связи с демографическими изменениями в ближайшие десятилетия ожидается увеличение стеноза аортального клапана.
Если тяжелый АС становится симптоматическим, прогноз плохой без терапии, и средняя выживаемость составляет < 2-3 года (Bonow et al. Тираж 1998, 98: 1949-1984). Терапия выбора – хирургическая замена аортального клапана. Без серьезных сопутствующих заболеваний операционная летальность низкая (1-3%). Смертность от операций увеличивается с возрастом пациентов (восьмидесятилетние 4 человека).9%, подростки 9.6%) и распространенные сопутствующие заболевания (до 25%) (Brown et al, J Thorac Cardiovasc Surg, 2009; 137: 82-90). Однако до 30% пациентов с тяжелым симптоматическим АС не подвергаются хирургическому вмешательству из-за высокого хирургического риска. Для таких пациентов хорошей альтернативой будет менее инвазивная терапия.
Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) была представлена в 2002 году Аленом Крибье (Cribier et al. Circulation 2002, 106: 3006-3008). Текущий метод заключается в обжатии биопротезного клапана на катетере, введении катетера через периферическую артерию или верхушку сердца и имплантации клапана в кальцинированный нативный аортальный клапан. После разработки различных типов клапанов и техник, достижения высокого уровня успешных имплантаций (99%) и повышения безопасности процедуры в течение последних лет, TAVI разработал альтернативное лечение для пожилых пациентов с тяжелым стенозом аорты с высоким риском хирургической замены аортального клапана. До конца 2010 г. во всем мире было имплантировано около 30 000 транскатетерных аортальных клапанов.
Биологические протезы аортального клапана имплантируются и исследуются уже почти 50 лет. Их срок службы ограничен 10-15 годами из-за дегенерации материала протеза клапана (свиного, крупного рогатого скота или человека). Сравнимы ли долговечность и гемодинамические характеристики транскатетерных аортальных клапанов с обычными биологическими протезами аортального клапана, остается неясным. Теперь доступны первые данные после 3 лет использования ТАВИ.
Процедуры TAVI проводятся в отделении сердечно-сосудистой хирургии Немецкого кардиологического центра Мюнхена с июня 2007 года. Мы изучили 393 имплантата пациента с протезом CoreValve1 подряд с июня 2007 г. по июнь 2011 г. Протез CoreValve состоит из саморасширяющегося нитинолового стента с перикардовым клапаном свиньи. На данный момент доступно два размера: 26 мм и 29 мм.
Для изучения показателей гемодинамического клапана перед операцией, при выписке и через 6, 12, 24 и 36 месяцев выполнялась трансторакальная эхокардиография.
Мы собрали следующие данные: среднее значение трансаортального клапана и пиковый градиент (Pmean, Pmax, тяжесть стеноза увеличивается с градиентами), эффективная площадь отверстия (EOA) с использованием уравнения непрерывности (рассчитывается площадь открытого клапана в см²), энддиастолическая стенка перегородки. толщина (стенка левого желудочка обычно гипертрофирована со стенозом суставного клапана), фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), а также тяжесть и происхождение аортальной регургитации (центральная / параклапанная).
393 пациентам (220 женщин, 173 мужчин) со средним возрастом 80 лет (+/- 7) была проведена имплантация устройства CoreValve. Из-за анатомических условий протез 26 мм был имплантирован у 37% пациентов, протез 29 мм – у 63% пациентов. Трансфеморальный доступ был возможен у 87% пациентов, 11% CoreValves были имплантированы через подключичную артерию, 1% – трансапикально, 1% – через восходящую аорту.
EOA значительно увеличился после TAVI (p<0,0001). Пиковые и средние градиенты аортального клапана значительно снизились после TAVI (p<0,0001). Через 6, 12, 24 и 36 месяцев мы не обнаружили каких-либо наблюдаемых изменений в EOA, P mean и P max. Толщина стенки конечной диастолической перегородки была значительно уменьшена через 12 и 24 месяца по сравнению с исходным уровнем (до операции 14 месяцев).9 +/- 2 мм, 24 месяца 13.8 +/- 1 мм (p<0,001). Были доказательства улучшения ФВЛЖ через 12 месяцев после TAVI. В условиях сильной кальцификации аортального клапана паравлапанная аортальная регургитация (AR) является частой находкой после имплантации CoreValve. В нашей группе 64% пациентов имели АР (тривиальная или легкая 65%, легкая или умеренная 20%, умеренная 15%). Возникновение срыгивания было в 95% случаев параклапанного клапана.