Анализ более 29000 взрослых, внесенных в национальный реестр трансплантатов сердца с 2006 по 2015 год, показывает, как правила, дающие больницам право по своему усмотрению определять, кому делать трансплантацию, приводят к большим расхождениям в том, насколько больны пациенты, когда им делают трансплантацию сердца в больницах по всей территории Соединенных Штатов.
В исследовании, опубликованном 12 ноября в Журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA), основное внимание уделяется метрике, называемой преимуществом выживания, которая представляет собой разницу между ожидаемыми шансами на выживание пациента после пяти лет с трансплантацией сердца и без трансплантата. Преимущество выживания оценивается как процент увеличения их шансов на выживание. В течение периода исследования средняя польза от трансплантации сердца составляла от 30% в так называемых больницах с низкой выживаемостью до 55% в центрах с высокой выживаемостью. Примерно четверть из 113 изученных центров трансплантации были центрами с низким уровнем льгот, а четверть – с центрами с высоким уровнем льгот.
Среди пациентов, которым была проведена трансплантация сердца, общая выживаемость после трансплантации была одинаковой во всех центрах, около 77%. Полученные данные свидетельствуют о том, что больницы с высоким показателем выживаемости в первую очередь отдают предпочтение более тяжелым пациентам, отдавая органы тем, у кого меньше шансов на выживание без трансплантации, и, таким образом, в большей степени повышают их преимущество на выживание. Между тем больницы с низким показателем выживаемости перестраховываются, отдавая органы менее критичным пациентам, которые получают меньшую выгоду от трансплантации.
"Это все пациенты с сердечной недостаточностью в терминальной стадии, исчерпавшие большую часть своих возможностей. Всем им нужна трансплантация, но донорских сердец не хватает," сказал Уильям Паркер, доктор медицинских наук, пульмонолог и врач отделения интенсивной терапии Чикагского университета, который руководил исследованием. "Но система настроена так, что центры трансплантологии имеют большой контроль над определением, какие пациенты получают высший приоритет для трансплантации, что делает эту проблему очень тонкой."
До 2018 года федеральные правила требовали, чтобы больницы оценивали кандидатов на трансплантацию сердца по трехуровневой шкале от наименее до наиболее срочной с медицинской точки зрения. Однако не существует лабораторных тестов или физических измерений, которые могли бы точно классифицировать пациентов, нуждающихся в трансплантации. Вместо этого пациенты оцениваются на основе интенсивности лечения, которое они получают. Пациенты, принимающие высокие дозы инотропных препаратов, которые увеличивают силу мышечных сокращений для улучшения кровотока, или те, кто получил устройства механической поддержки сердца, такие как внутриаортальные баллонные насосы, считаются наивысшим приоритетом.
В исследовании 2018 года, опубликованном в Журнале Американского колледжа кардиологии, Паркер и его коллеги показали, как эти правила побуждали больницы чрезмерно лечить пациентов более интенсивными методами лечения, чтобы повысить их статус для трансплантации.
"Когда я начал больше копаться в данных, оказалось, что большинство пациентов в списке со временем стали наивысшим приоритетом," Паркер сказал. "Центры, у которых было много ближайших конкурентов, с гораздо большей вероятностью переусердствовали со своими кандидатами, чтобы вывести их на высший приоритетный уровень."
Новое исследование показывает последующие эффекты, поскольку центры трансплантологии изменили свою практику, чтобы приспособиться к этим правилам. Центры трансплантации оцениваются различными государственными и федеральными агентствами по показателям выживаемости пациентов через год после трансплантации органов. В то время как некоторые больницы, казалось бы, используют систему по назначению, отдавая приоритет наиболее тяжелым пациентам, это может побудить других выбрать кандидатов, которые, по мнению программы трансплантации, будут иметь легкое восстановление после трансплантации, и переоценить их, чтобы повысить их место в списке ожидания.
"Я не думаю, что кто-то действует недобросовестно. Они делают то, что должны делать, чтобы заботиться о своих пациентах," Паркер сказал. "Но мы обнаружили, что центрам, которые рискуют в отношении более больных кандидатов, все же удается достичь хороших результатов после трансплантации, что приводит к спасению большего числа жизней."
В 2016 году Сеть закупок и трансплантации органов (OPTN), федеральное агентство, которое управляет системой распределения донорских органов, признала эти проблемы и рекомендовала новую шестиуровневую модель для оценки пациентов, нуждающихся в трансплантации сердца. Новые правила были введены в действие в октябре 2018 года.
В новом исследовании Паркер перекодировал кандидатов на трансплантацию в соответствии с новой шестиуровневой системой и обнаружил, что, хотя она и внесла больший баланс в выживаемость между центрами, она не учитывает способы, которыми больницы, вероятно, изменят свою практику. адаптироваться к новой системе. Его эффекты еще предстоит увидеть.
Паркер сказал, что единственная причина, по которой больницы так сильно контролируют, какие пациенты с сердечными заболеваниями будут пересажены, заключается в том, что система полагается на них, чтобы они соответствовали лечению в зависимости от тяжести болезни пациента. В других системах распределения органов, таких как печень, которая использует объективную меру, основанную на значениях лабораторных тестов, называемую оценкой MELD, больницы не имеют почти такой свободы действий.
"Если бы система работала идеально, различия между центрами были бы очень малы," он сказал. "Но есть веские причины полагать, что новая система на самом деле не будет выделять сердца самым больным пациентам, потому что центры по-прежнему будут иметь большое влияние на определение приоритетного статуса пациентов в их центре и на то, кого на самом деле пересаживают."