Реализация нового U.S. Система распределения трансплантации почки не решила многих из несправедливостей, с которыми сталкиваются пациенты с низким уровнем дохода и меньшинствами почек, исследователи из Медицинского колледжа Университета Дрекселя обнаружили в новом исследовании, недавно опубликованном в журнале Clinical Transplantation.
Исследование усиливает аргумент о том, что ранняя диагностика заболеваний и упреждающее занесение в список ожидания "перечисленные" до необходимости хронического диализа) остаются наиболее эффективными стратегиями повышения шансов на выживание – стратегиями, к которым многие из наиболее уязвимых групп населения страны все еще не имеют доступа.
Диализ – это лечение, необходимое, когда у человека развивается терминальная почечная недостаточность. При отказе почек диализ поддерживает баланс тела, удаляя отходы, помогая контролировать кровяное давление и регулируя химические вещества. Хотя диализ может сохранить жизнь человека в ожидании трансплантации, лечение рискованно и сопровождается множеством неприятных побочных эффектов.
"Время диализа не похоже на обычное время. Ожидание трансплантации до тех пор, пока пациент уже не будет на диализе, в основном играет в русскую рулетку со своим здоровьем," сказал ведущий автор исследования Мира Наир Хархай, доктор медицины, нефролог и доцент медицины в Медицинском колледже Дрекселя.
Вот почему лучше всего получить ранний диагноз и правильно изучить трансплантат как метод лечения. Тогда вам, возможно, удастся сделать пересадку "превентивно," без необходимости начинать диализ. Тем не менее, процесс попадания в лист ожидания на трансплантацию и отказ от диализа в течение некоторого времени был смещен в сторону пациентов с более высоким социально-экономическим статусом, доступом к более качественному медицинскому страхованию и первичной медико-санитарной помощи. Напротив, у пациентов с низким доходом и из числа меньшинств непропорционально меньше шансов получить помощь по поводу своего заболевания на раннем этапе, и поэтому они проводят гораздо больше времени на диализе.
Стремясь сократить это неравенство, Сеть по закупке и трансплантации органов внесла серьезные изменения в систему распределения почек умерших доноров в 2014 году. Раньше время ожидания трансплантации почки всегда начиналось после того, как человека помещали в список ожидания, независимо от того, начали он диализ или нет.
"Представители меньшинств и незастрахованные лица, которые с меньшей вероятностью, чем белые пациенты, получали раннее направление на трансплантацию почки, раньше вынуждены были ждать еще больше лет на диализе, прежде чем получить трансплантат," сказал Хархай. "Диализ сопряжен с множеством рисков. Люди умирают или их состояние здоровья может значительно ухудшиться."
В соответствии с новой системой кандидаты на трансплантацию почки, которые находятся в списке ожидания после начала диализа, получают это время диализа "зачислен" к их общему времени ожидания. Например, тот, кто прошел пять лет диализа, прежде чем попасть в лист ожидания на трансплантацию, получит пять "приоритетные точки" и быть в списке. Тем не менее, те, у кого есть превентивный лист ожидания, по-прежнему начинают свои часы даже раньше, получая дополнительный приоритетный балл за каждый год, который они проводят в списке.
В то время как ранние исследования показали, что новая система оказалась успешной в сокращении разрыва в частоте трансплантации между белыми пациентами из списка ожидания и пациентами из меньшинств, авторы исследования Drexel хотели изучить другие потенциальные последствия новых правил. Исследователи изучили ретроспективные данные с 2011 по 2014 год (до изменения системы распределения) и с 2014 по 2017 год (после изменения).
Они обнаружили, что после внедрения новой системы реципиенты трансплантатов, которые находились в списке ожидания перед началом диализа (которые в подавляющем большинстве были белыми), продолжали получать трансплантаты, в среднем на три-четыре года меньше диализного воздействия, чем их сверстники, которые находились в списке ожидания после начала диализа.
"Можно было ожидать, что эта новая система немного изменит структуру колоды и сузит этот пробел – так, чтобы кто-то, кто находился на диализе в течение двух или трех лет, мог получить трансплантацию почки раньше того, кто еще не начал диализ," Хархай сказал. "Но мы не обнаружили, что это так. Разрыв между теми, кто был внесен в листинг рано и поздно, все еще довольно велик."
Более того, система дает почки высочайшего качества тем, кто меньше всего лет на диализе, открывая дверь для дальнейшего неравенства в зависимости от сроков включения в лист ожидания.
Исторически сложилось так, что пациенты, которые предварительно перечислены для трансплантации (до диализа), имели лучшие результаты по сравнению с пациентами, перечисленными после диализа, из-за как социально-экономических различий, так и изнурительного воздействия на здоровье длительного воздействия диализа.
В U.S, Medicare предоставляет медицинское страхование только для людей с заболеванием почек после того, как они начнут диализ, поэтому люди, которые не соответствуют критериям Medicare по возрастным критериям, должны полагаться на частную страховку или Medicaid, чтобы быть в упреждающем списке ожидания. Предыдущее исследование, проведенное Harhay и его коллегами, показало, что с внедрением ACA в штатах, которые расширили свои программы Medicaid, значительно увеличилось количество преждевременных списков получателей Medicaid.
Но даже при расширенном доступе к страхованию существует множество других препятствий для упреждающего включения в списки ожидания для пациентов с низким доходом и меньшинств, сказал Хархай, в том числе различия в доступе к высококачественной первичной медико-санитарной помощи для обеспечения своевременной диагностики заболеваний почек и направления к специалистам по заболеваниям почек.
"Наше исследование показывает, что даже при новой системе распределения почек, важные вопросы справедливости остаются в лечении трансплантата почки," Хархай сказал. "Я думаю, что нам действительно нужно сосредоточиться на повышении осведомленности о заболеваниях почек задолго до того, как возникнет необходимость в диализе."