Вторжение и метастазирование.
Март – Национальный месяц осведомленности о колоректальном раке, идеальное время, чтобы рассказать о ценности колоноскопии и маммографии. Старым людям эти процедуры могут показаться старой школой, но они спасают жизни – в большей степени, чем генетическое тестирование. Осциллографы и сканирование спасли жизнь мне и моему мужу.
Ценность визуальных эффектов
Ларри часто делали колоноскопию, чтобы проверить наличие полипов. В апреле 2016 года я наблюдал, как пепельный доктор-ротогенератор поспешил из процедурной комнаты с образцом, ревя "позвонить в FedX! СТАТИСТИКА!" Затем он подошел, чтобы поговорить со мной, задернув шторы вокруг кабинки, где Ларри сидел на койке, все еще бессвязно бормоча от успокоительного.
"Там что-то есть, но я не знаю, что это, и я не мог это удалить. Но мне нужно немного на биопсию," доктор замолчал, озабоченно взглянув на Ларри. "Ему понадобится операция."
Гастроэнтеролог не распознал рост, потому что это был не рак толстой кишки. Редкий рак Ларри был на самом деле в культе его давно исчезнувшего аппендикса, проникая на территорию врача.
Обычная маммография выявила мой недавний рак, а после этого я прошла генетическое тестирование, чтобы определить курс лечения. После того, как на этой неделе FDA одобрило тестирование для потребителей трех мутаций Ашкенази в двух генах BRCA, последовательность изменится на обратную, и люди, у которых есть мутации, переходят на маммографию, чтобы фактически найти рак. Я боюсь, что возвращение теста (FDA заблокировало его в 2013 году) приведет к недопониманию и ненужным операциям, но я займусь этим в другой раз. Теперь я лично знаю, что удаление частей тела, которые вы видите, меняет жизнь, и это не устранит все риски и страхи, потому что раковые клетки могут скрываться в том, что осталось. Выявление мутации – это не диагноз.
Но вернемся к объемам и сканированию. В одиночку они не могут диагностировать рак, но я обнаружил, что мнение опытного врача о том, что они показывают, довольно надежно. Опухоли должны быть взяты для выявления характерных изменений рака: изменения формы клеток или их ядер, избыток рецепторов, видимых с помощью соответствующих зондов, и сравнение с окружающей тканью для выявления инвазии. Образец Ларри был получен с его колоноскопией; моя была отдельной пыткой.
Итак, идея "жидкая биопсия" найти опухолевую ДНК в кровотоке звучит одновременно и сдержанно, и соблазнительно. Но это также немного высокомерно, "биопсия" предполагая, что это так же диагностически, как и исследование среза ткани, пронизанной явно злокачественными клетками. Результаты ДНК действительно могут быть более специфичными, чем повышенный уровень белкового биомаркера, такого как простатоспецифический антиген (ПСА), но ДНК может поступать из раковых клеток, которые никогда не станут вызывать заболевание. Жидкая биопсия не выявит эти клетки и даже то, где они находятся в организме, и не предскажет, какие из них будут, а какие не будут делиться в твердую опухоль. Пока что.
Циркулирующая опухолевая ДНК
Жидкая биопсия обнаруживает фрагменты ДНК длиной 150 нуклеотидов, которые происходят от хорошо изученных онкогенов и генов-супрессоров опухолей – "циркулирующая опухолевая ДНК" (ктДНК). FDA одобрило первый такой тест в 2016 году для информирования о выборе лечения пациентов с метастатическим немелкоклеточным раком легкого.
Жидкая биопсия может выявить рецидив менее болезненно, чем хирургический забор, или выявить новые мутации, вызывающие лекарственную устойчивость, или контролировать реакцию на лечение. Исследование, опубликованное в PLOSOne в 2015 году, подтвердило эту методику – для людей с запущенным раком. Но более недавнее испытание имеющихся в продаже жидких биопсий двух компаний для выявления рецидива метастатического рака простаты часто приводило к противоречивым результатам. Тесты исследуют разные части разных генов. Должны ли они действительно иметь разные результаты при применении к одним и тем же образцам?
Если жидкая биопсия не воспроизводима среди онкологических больных, насколько информативной она может быть при использовании в качестве скрининга, что означает здоровое население в целом? Будет ли это иметь значение даже для людей с общими факторами риска, такими как семейный анамнез рака, цирроза печени или курения?? Мы не знаем.
Любопытная встреча
Два года назад я планировал опубликовать здесь информацию о жидких биопсиях, но отклонил эту идею, поскольку произошла серия странных событий.
Это было за час до первого пленарного заседания этого дня на ежегодном собрании Американского общества генетики человека в октябре 2015 года и через несколько дней после того, как появилась статья PLOSOne о валидации жидкостной биопсии для онкологических больных. Мужчина в футболках и предложение бесплатного горячего завтрака поманили меня, если бы я послушал лекцию о жидкой биопсии. Конечно! Мой значок сказал "СМИ."
Компания-спонсор недавно объявила о планах выпустить на рынок тест, состоящий из 96 "Водитель" (вызывающие рак) мутации в 9 генах рака. На заседании обсуждали "наблюдение" принадлежащий "Здоровый 100," люди в возрасте от 20 до 71 года, чтобы оценить распространенность отдельных видов рака в группах населения с факторами риска, но не диагностированным раком. Жидкая биопсия "Здоровый 100" нашли четырех человек с мутациями, указывающими на рак – все старше 50.
Но этот неудачливый квартет мог и не болеть раком. В документе от 2014 года показано, что фрагменты ДНК, представляющие гены рака, как правило, появляются в обращении с возрастом, по-видимому, безобидно. Таким образом, хотя на уровне популяции мутации связаны с повышенным риском рака, на самом деле они могут никогда не вызывать рак у конкретного человека.
Я делал страницы заметок, мой скептицизм рос по мере того, как в моей голове играли ложные срабатывания от доброкачественного заболевания и ложные отрицательные результаты от недостаточного сбора ДНК или отсутствия достаточного количества мутаций. Наконец, известный профессор вышел на сцену и оценил потенциал жидкостной биопсии:
"Что это на самом деле может вам сказать? Это может указывать на ранее не обнаруженный рак. Но это не диагностический тест, и для подтверждения наличия или отсутствия конкретного рака требуется последующее клиническое тестирование. Положительный результат не обязательно означает рак, а отрицательный результат не означает, что это не так. Цель состоит в том, чтобы помочь врачам идентифицировать пациентов на ранних стадиях заболевания, когда рак локализован, для более эффективных вариантов лечения."
Компания планировала выпустить на рынок две версии для "высокий риск, но в остальном здоровый" людям нравится 100, а также для больных раком. Они использовали бы "подписка" сервис, с ежеквартальными повторными тестами за несколько сотен долларов за штуку, что немного похоже на дорогой Netflix.
Генеральный директор уже объявил "запуск" в пресс-релизе от 10 сентября 2015 года: "Раннее выявление – единственный наиболее важный фактор в обеспечении успешного лечения и повышения выживаемости."
Ну не всегда. А также "обеспечение" это красный флаг, когда дело касается рака.
Если раннее обнаружение "самый важный фактор в спасении жизней," почему рак обычно обнаруживается при вскрытии людей, у которых никогда не было симптомов? Это верно для рака щитовидной железы и простаты, а также для протоковой карциномы in situ (DCIS), типа рака груди, который у меня есть. И хотя количество диагнозов DCIS резко возросло вместе с улучшенным разрешением в маммографии, это, по-видимому, не оказало большого влияния на выявление инвазивного и метастатического рака молочной железы, что должно быть, если раннее выявление является прогностическим. Разве не было бы более ценным узнать, какие признаки рака на самом деле проявятся как болезнь??
Не готов к прайм-тайму?
В конце сеанса все стало необычным. Я поднял руку, чтобы задать вопросы, представившись журналистом. Поток "Мы не можем ответить на это"s followed. Сессия закончилась, и когда другие вышли, бросив свои подносы для завтрака, представители компании и руководители бросились просить меня отправить им все, что я намеревался написать о сеансе. Это не сделано.
Но я так и не написал пьесу – меня кто-то опередил.
Орак – это "псевдоблог скромного хирурга / ученого, чье эго достаточно велико, чтобы вводить себя в заблуждение, будто кто-то где-то может на самом деле рассказать грызуну о его обильных словесных блужданиях," он же Дэвид Горски.
2 октября, прямо перед мероприятием на генетическом собрании, он разместил, "Жидкие биопсии при раке: не готовы к прайм-тайму." "Боюсь, что это рецепт гипердиагностики," Орак утверждает. Это не то же самое, что ложноположительный результат, потому что тест обнаруживает ДНК гена рака. Проблема в интерпретации для людей, у которых нет симптомов.
Благодаря Orac я обнаружил, что 24 сентября, через две недели после выпуска новостей компании, они получили письмо от FDA, в котором оспаривалось заключение в официальном документе компании о том, что жидкая биопсия может использоваться для первоначальной диагностики. Орак утверждал, что в официальном документе такого не было, но были включены доказательства эффективности у лиц с уже диагностированным диагнозом. Письмо FDA не упоминалось на встрече за завтраком, что могло бы объяснить беспокойство по поводу присутствия репортера в комнате.
Итак, теперь, два года спустя, я зашел на сайт компании, чтобы узнать о судьбе жидкой биопсии. Теперь он украшен предложениями, ориентированными на образ жизни, поскольку недавно были переданы многие генетические тесты, такие как продукты для кожи и анализ таких вещей, как IQ, психическое здоровье и "корпоративное благополучие," что, по-видимому, каким-то сомнительным образом связано с ДНК. Онлайн-чат быстро подтвердил, что жидкая биопсия не входит в число предложений компании.
Но история еще не закончена.
Возвращение к жидкой биопсии
Отчет об исследовании в выпуске журнала Science от 23 февраля открывает новую главу в продолжающейся саге о жидкой биопсии – сочетание обнаружения цДНК с уровнями белковых биомаркеров. Они знакомы со скринингом на рак: PSA для простаты, CEA для колоректального, CA125 для яичников. Тестирование на биомаркеры здорового населения пользуется популярностью и выходит из него, а последние результаты всего несколько дней назад выступают против тестирования на ПСА.
Исследование Джошуа Коэна, проведенное Джошуа Коэном, проведенное Джоном Хопкинсом и его коллегами, элегантно, но оно также использует эту технологию на людях, у которых уже есть рак. Это немного похоже на то, как студентка получает ответы на прошлогоднем экзамене и видит, на сколько вопросов она бы ответила правильно.
Новый алгоритм CancerSEEK объединяет данные из 16 генов рака и 8 биомаркеров для определения риска развития любой из восьми солидных опухолей, а затем добавляет еще 31 белок и пол, чтобы предсказать, где находится рак – ключевая информация, поскольку в клетках скрываются одни и те же мутации. в разных частях тела. Сопровождающая перспектива имеет красивую графику. NIH профинансировал разработку CancerSeek как потенциально "универсальный" инструмент для лечения нескольких видов рака.
1005 пациентов, участвовавших в исследовании, имели / имели неметастатический рак яичников, печени, желудка, поджелудочной железы, пищевода, толстой кишки, легких или груди. Результаты были впечатляющими: было обнаружено 99% случаев рака и получены положительные результаты только у 7 из 812 здоровых людей. И CancerSEEK довольно хорошо локализовал рак.
Несмотря на то, что исследователи приходят к выводу, что действительно необходимы большие проспективные исследования, которые предсказывают, а не подтверждают рак, они обращаются к диагностике, отражающей многогранный характер лечения рака. В дополнение к фрагментам ДНК ракового гена жидкая биопсия будущего может включать информационные РНК, микроРНК и паттерны метилирования для захвата экспрессии генов, а также дополнительные метаболиты.
Согласно одному отчету, инвесторы уже весьма заинтересованы в жидкой биопсии для населения в целом, что соответствует прогнозируемым рынкам в 10 миллиардов долларов. Но до тех пор, пока жидкая биопсия не станет значимой для диагностики рака, то есть для людей без симптомов, я советую продолжать делать эти неприятные колоноскопии и маммограммы или начинать в соответствующем возрасте. Выпивка антифриза и опорожнение кишечника или выдержка на несколько мгновений после разрушения грудей предпочтительнее рака. Они спасатели!
Вот рекомендации по колоноскопии и маммографии.