Апиксабан, разжижающий кровь, не превзошел стандарт лечения после транскатетерной замены аортального клапана (TAVR), согласно результатам нового исследования под названием ATLANTIS, представленного на 70-й ежегодной научной сессии Американского колледжа кардиологов. Исследователи обнаружили, что, хотя апиксабан уменьшал образование тромбов (тромбозов) вокруг имплантированного клапана без увеличения риска кровотечения, подгруппа пациентов, принимавших апиксабан, у которых не было показаний к антикоагуляции, кроме процедуры TAVR, показала тенденцию к более высокому уровню смертности, не связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, – открытие, по мнению исследователей, заслуживает дальнейшего изучения.
TAVR – это процедура замены суженного сердечного клапана на искусственный путем пропуска хирургического оборудования через кровеносный сосуд в ноге. Процедура сопряжена с риском побочных эффектов, связанных с кровотечением и образованием тромбов, и предыдущие исследования предложили противоречивые результаты относительно лучшей стратегии предотвращения этих осложнений. Исследователи также изо всех сил пытались определить преимущества и риски антиагрегантов или антикоагулянтов у пациентов, которым они нужны для лечения сердечных заболеваний, таких как фибрилляция предсердий (AFib), которые не связаны с процедурой TAVR, по сравнению с пациентами, которым в противном случае антикоагулянты не потребовались бы.
Апиксабан представляет собой разжижитель крови, не являющийся антагонистом витамина К, который продемонстрировал лучшую чистую клиническую пользу, чем антагонисты витамина К (АВК), такие как варфарин и антитромбоцитарные препараты, у некоторых пациентов с ФП. В исследовании ATLANTIS, проведенном группой Allies in Cardiovascular Trials Initiatives and Organized Networks (ACTION), было проверено, превосходит ли апиксабан стандартное антитромботическое лечение, включающее либо VKA, либо аспирин, после успешного TAVR.
"Наши результаты не предполагают, что мы можем регулярно использовать апиксабан в качестве антитромботического лечения по умолчанию после успешного TAVR," сказал Жан-Филипп Колле, доктор медицины, профессор медицины и интервенционный кардиолог в Groupe Hospitalier Pitie-Salpetriere в Париже, Франция, и ведущий автор исследования. "Хотя безопасность апиксабана такая же, как и у стандартного лечения, и он лучше предотвращает тромбоз клапана, мы наблюдали необъяснимый сигнал о несердечно-сосудистой смертности среди пациентов, которым не нужны пероральные антикоагулянты. У пациентов с показаниями к пероральной антикоагуляции апиксабан выгодно отличается от АВК по всем конечным точкам и остается более простым в применении."
Для исследования исследователи набрали 1510 пациентов в 50 центрах в четырех странах, которые успешно прошли процедуру TAVR в период с 2016 по 2019 год. Около одной трети пациентов нуждались в антикоагулянтной терапии по причинам, отличным от процедуры TAVR, в основном по поводу AFib. Половина этой группы и половина остальных пациентов были случайным образом распределены для приема апиксабана. Остальные пациенты получали стандартную помощь, которая состояла из варфарина АВК пациентам, нуждающимся в антикоагуляции, и только антиагрегантного лечения (обычно аспирина) тем, кому не требовалась антикоагулянтная терапия.
Через год исследование не обнаружило значительных различий в первичной конечной точке, совокупности всех причин смерти, инсульта, сердечного приступа, тромбоза клапана, легочной или системной эмболии, тромбоза глубоких вен или большого кровотечения, которые произошли в 18 случаях.4% принимающих апиксабан и 20.1% назначен на стандартную помощь. Согласно статистическим пороговым значениям, установленным для исследования, эти результаты показывают, что апиксабан не превосходил стандартную терапию с точки зрения первичной конечной точки. Кроме того, не было взаимодействия по необходимости пероральной антикоагуляции; однако количество вторичных конечных точек, включая смерть, инсульт, сердечный приступ или системную эмболию, в группе апиксабана было численно выше, чем в группе стандартной терапии.
"Это различие, хотя и незначительное, было неожиданным и обусловлено только группой пациентов, у которых не было показаний для пероральных антикоагулянтов, и только уровнем смертности, не связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями," Колле сказал. "Результаты показывают, что среди подгруппы пациентов, нуждающихся в пероральных антикоагулянтах, апиксабан может быть лечением по умолчанию, учитывая его простоту использования и послужной список при фибрилляции предсердий."
Исследователи использовали 4-D компьютерную томографию для изучения имплантированного клапана и более тщательной оценки любых признаков тромбоза. Они обнаружили, что у участников, принимавших апиксабан, скорость образования сгустков вокруг имплантированного клапана была на 80% ниже. Кроме того, у пациентов с тромбозом клапана была более высокая частота ишемических событий.
Сигнал о несердечно-сосудистой смертности, зарегистрированный в подгруппе пациентов, принимающих апиксабан, которым не требовалась антикоагулянтная терапия, согласуется с результатами предыдущего исследования GALILEO, хотя исследование ATLANTIS не обнаружило ни избытка кровотечений, как было обнаружено в GALILEO, ни исследования. избыток ишемических событий (инсульт или сердечный приступ). Колле сказал, что абсолютное число смертей, не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, было низким в когорте без показаний к антикоагуляции, добавив, что эти смерти в основном были вызваны сепсисом или острой почечной недостаточностью и редко предшествовали незначительным кровотечениям.
"Мы не можем исключить игру случая," Колле сказал.